文 / 中和双眼明眼科 張鈞凱醫師
羥氯奎寧（Hydroxychloroquine, 簡稱 HCQ）是目前治療系統性紅斑狼瘡（SLE）、類風濕性關節炎（RA）及多種自體免疫疾病的核心藥物。雖然它安全性高且療效卓越，但長期使用可能導致視網膜毒性，嚴重時甚至會造成永久性的視力喪失。
過去我曾寫過一篇文章介紹羥氯奎寧視網膜病變：羥氯奎寧與氯奎寧引發的視網膜病變 該注意什麼？隨著醫學技術進步，美國眼科學會（AAO）發布了 2026 年修訂版篩檢建議。這份指南與十年前的版本相比，在篩檢工具與風險評估上有重大突破。
認識毒性：並非「慢性演化」，而是「突然發作」
過去我們認為視網膜損傷是隨著服藥緩慢累積的，但最新的證據顯示，HCQ 的毒性模式具有潛伏多年後突然出現並快速進展的特性。
1. 長期穩定與轉折點：在適當劑量下，患者的視網膜通常能保持正常多年。然而，在一個不可預測的時間點，視網膜會達到一個「轉折點」（Inflection Point），此時毒性跡象（如視網膜變薄）會突然顯現並開始惡化。
2. 傷害的深度：HCQ 主要損害光感受器與視網膜外層結構，包括富含感光細胞粒線體的橢圓體區（Ellipsoid Zone）和感光細胞細胞核的視網膜外核層（Outer Nuclear Layer）。
3. 不可逆的終點：毒性早期若能及時發現並停藥，病情通常能穩定。但一旦病變向下波及到視網膜色素上皮層（Retinal Pigment Epithelium），即便停藥，損害仍會「無情」地持續惡化多年，最終導致中央視力喪失。
誰是高風險族群？
辨識高風險病人是預防失明的關鍵。根據 2026 年指南，以下五大因素需特別警惕：
1. 每日劑量過高：這是最關鍵的風險因素。建議每日劑量應 ≤ 5 mg / Kg（按實際體重計算）。
2. 嚴重肥胖者的特殊限制：對於 BMI 較高或嚴重肥胖的患者，由於按體重計算可能導致劑量過高，建議每日總劑量應控制在 400 mg 以下。
3. 用藥持續時間：服用超過 5 年後，累積風險會開始增加。
4. 腎臟疾病：HCQ 主要經由腎臟代謝。若腎小球濾過率降低 50%，視網膜病變的風險會增加約一倍。
5. 合併用藥與年齡：同時服用乳癌荷爾蒙療法的Tamoxifen或在 45 歲以後才開始服用 HCQ 的患者，風險相對較高。
東亞裔患者的特殊挑戰：中心周圍模式
2026 年指南特別強調了種族差異對病變模式的影響：
• 歐洲血統：多呈現中心窩旁（Parafoveal）模式，損害集中在黃斑部中心附近。初始由中心窩旁視網膜外層細胞層變薄，逐漸斷裂，終致整層缺損。末期則延伸到視網膜色素上皮層萎縮，形成牛眼狀黃斑部病變（Bull's eye maculopathy）。
• 東亞血統（包含台灣、日本、韓國、東南亞等）：更傾向於表現出中心周圍（Pericentral）模式，損害發生在更遠離黃斑部中心的區域。通常由視網膜血管弓（arcades）附近開始，因位置較偏，故需要使用廣角眼底自體螢光攝影（wide-pattern FAF）或更寬廣的 OCT 掃描才能觀察到此區的變化。視野檢查則需要使用範圍較廣的 24-2C 或 30-2 程式檢查。
由於存在例外情況與混合模式，所以不管種族差異，篩檢時必須同時涵蓋這兩種區域。
篩檢新標準：OCT 與廣角 FAF 的崛起
在 2026 年的建議中，篩檢工具的優先順序發生了翻天覆地的變化：
1. 主要工具（客觀精準）：
◦ 光學同調斷層掃描（OCT）：這是目前最核心的工具。它能在患者出現自覺症狀或視野缺損的前幾年，就偵測到視網膜變薄的早期跡象。
◦ 廣角眼底自體螢光（Wide-pattern FAF）：對於偵測東亞裔常見的周邊病變極為重要，能提供更廣闊的視網膜視角。
2. 次要工具（輔助確證）：
◦ 視野測試（VF）：因其主觀性較強，可靠性易受情緒或疲勞影響，目前已降為輔助工具。建議使用新型演算法（如 24-2C）同時篩檢中心與周邊。
◦ 多焦視網膜電圖（mf-ERG）：作為客觀生理檢查，可用於確診疑似病例。
病患該多久檢查一次？
為了確保安全，患者應遵循以下篩檢時程：
• 基準點檢查（Baseline）：強烈建議在開始服藥後儘快進行一次全面檢查（含 OCT 與 FAF）。目的是排除既有疾病並建立個人參考檔案，以便日後比對。
• 年度定期篩檢：
◦ 低風險者：若無重大風險因素，年度篩檢可從服藥滿 5 年後開始。
◦ 高風險者：若有腎臟病、合併使用 Tamoxifen 或起始劑量過高，應從服藥第一年起每年檢查。
管理與治療：發現異常怎麼辦？
如果篩檢發現早期毒性跡象，這並不代表世界末日：
1. 早期溝通：眼科醫師會與風濕科醫師、患者三方協調。若在病變極輕微時停藥，視力通常能維持穩定。
2. 權衡利弊：有些紅斑狼瘡病情嚴重的患者，可能在醫師嚴密監控下選擇降低劑量繼續使用，而非立即停藥。
3. 晚期預防：遵循規範篩檢的目標，就是為了確保我們永遠不再見到「牛眼狀黃斑部病變」（Bull’s eye maculopathy）這種導致失明的晚期結局。
總結
長期使用 HCQ 就像是在一條平穩的河流中航行。只要我們保持在安全劑量（≤ 5 mg / kg / Day）內，前幾年通常是風平浪靜的。但隨著航行時間變長，水面下可能突然出現亂流（視網膜變薄）。
OCT 與廣角 FAF 就像是船上的「聲納與雷達」，能讓我們在肉眼還看不出危險時，提早發現水底的礁石。只要我們定期接受「儀器體檢」，就能在危險真正發生前，決定是要減速慢行還是轉向靠岸，確保視力長久安康。
參考資料
1. Marmor MF, Ahn SJ, Ehlers JP, Melles RB, Mieler WF, Sarraf D, Yusuf IH, for the American Academy of Ophthalmology, Special Report: Recommendations on Screening for Hydroxychloroquine Retinopathy (2026 Revision) ,Ophthalmology (2025), doi: https://doi.org/10.1016/ j.ophtha.2025.11.001.
2. Marmor MF, Kellner U, Lai TY, Melles RB, Mieler WF, for the American Academy of Ophthalmology. Recommendations on screening for chloroquine and hydroxychloroquine retinopathy (2016 revision). Ophthalmology. 2016; 123:1386-94
