文／中壢双眼明眼科 張鈞凱醫師
糖尿病患者一但罹患白內障需要手術時，醫護人員一定會問：「平常血糖穩定嗎？控制的如何？最近一次的醣化血色素是多少？」
如果血糖值超過 300 mg/dL 或醣化血色素（HbA1c）超過 8.5 %以上，通常醫師就會建議延遲手術，直到血糖降下來，才重新安排手術。但臨床上我們偶爾也會碰到某些病人，因各種因素血糖遲遲降不下來、或是降幅有限，白內障手術一延再延，生活品質大受影響。
傳統觀念
過去的白內障手術由於傷口大，恢復期長，所以醫師傳統根深蒂固的觀念就是，病人的血糖需控制良好，才不會影響手術傷口癒合與減低感染機率，術後視力恢復才不會受到影響。
但近年來各種手術的趨勢都漸漸地往微創手術演變，手術傷口越來越小，恢復期越來越短，如此一來，過去的觀念仍適用於現在的手術上嗎?
白內障手術與血糖值
今年（2019）1 月，一篇美國加州的大型回朔性研究初步回答了這個問題。這個研究調查了 6 萬多位於 2010 到 2015 年間接受白內障手術的病人，其中有 2 萬多人為第二型糖尿病。仔細分析這 2 萬人手術前後的視力變化，發現術前醣化血色素（HbA1c） 的數值並不影響術後視力的恢復。
不論是 HbA1c 超過 9 % 以上，或是控制良好小於 6.5 % 以下的病人， 白內障手術後最佳視力可達到 1.0 的比例，皆為 44 %。HbA1c 介於 6.5 - 8.9 % 之間的病人，術後 1.0 的比例也達到 42 %，三者在統計上並無差異。
由於抽血得到醣化血色素（HbA1c）的數值，即代表過去三個月平均血糖的控制狀況，所以醫療人員會採用這項數據進行研究分析，而非波動度較大的飯前飯後血糖值。
影響視力改善的因素
那什麼因素會影響術後視力的水準呢？該研究發現以下三點容易造成術後視力水準較差：
- 得到糖尿病的時間越長
- 糖尿病視網膜病變的程度越嚴重
- 必須使用胰島素來控制糖尿病的患者
術後視力的水平，不僅僅跟白內障手術是否順利有關，眼睛從眼角膜、水晶體、視網膜、視神經，整個光學路徑都必須處於良好健康的狀態，病人才有機會得到最好的術後視力。
否則雖然白內障手術移除了遮擋光線的混濁水晶體，光線到達有病變的視網膜時，仍然無法順利地轉換成良好的訊號傳導致大腦的視覺中樞。術前糖尿病視網膜病變越厲害，手術後視力能達到的水平，必然會有極限。
術前不需刻意快速降低血糖
由於醣化血色素（HbA1c）大於 9% 以上的病人接受白內障手術，並不影響術後視力的進步，所以我們不需刻意在術前進行嚴格的血糖控制，以期讓 HbA1c 的數據變得漂亮再進行手術。過於嚴格的血糖控制反而容易產生低血糖的相關風險，得不償失。
2006 年日本的研究就曾提到，對於中重度糖尿病視網膜病變的患者，如果在接受白內障手術前，過於嚴格與快速地降低血糖，三個月內讓醣化血色素（HbA1c）快速下降 3 % 以上，反而容易讓原本存在的視網膜病變惡化。
平時血糖良好控制
當然以上結論並不是鼓勵白內障患者可以忽視糖尿病的控制，良好的血糖控制才能讓身體減少視網膜病變、神經病變與血管病變的風險，長期而言，更可得到好的生活品質與健康狀態。
只是萬一病患血糖控制不良，又因白內障嚴重影響日常生活與自理能力時，在身體狀況穩定的前提下，這篇研究建議我們可考慮白內障手術的進行，不需要漫長的等待血糖下降。
畢竟臨床上，我們偶爾還是會碰到有些病人因為種種原因，血糖始終得不到良好的控制。過去有些病人甚至白內障已經嚴重到近乎失明了，還等不到手術的時機。
研究仍有些許缺陷
另外，我們仍須瞭解，這篇是美國北加州統計了六萬多人接受白內障手術後的平均結果，細看到個人身上還是有不同的個別差異。不是每個人手術後的結果就一定跟研究統計的一樣。
而且這項研究仍然缺乏術後產生眼內感染併發症的相關資料說明，這部分對於接受白內障手術的糖尿病患者而言相當重要。我們希望更瞭解血糖高的病人接受白內障手術之後，傷口或眼內感染的機率是否提高或不變？期待未來有其他的研究能夠補上這一塊，讓這個結論更為紮實。
結語
最後，糖尿病患者在接受白內障手術前，除了血糖之外，仍然需要依據個別身體狀況檢查評估，與醫師討論後，再決定何時手術，如此才能得到最好的視力效果喔！
參考資料
- Liu L, Herrinton LJ, Alexeeff S, Karter AJ, Amsden LB, Carolan J, Shorstein NH. Visual outcomes after cataract surgery in patients with type 2 diabetes. J Cataract Refract Surg. 2019 Jan 9. pii: S0886-3350(18)30920-9.
- Suto CHori SKato SMuraoka KKitano S. Effect of perioperative glycemic control in progression of diabetic retinopathy and maculopathy. Arch Ophthalmol 2006; 124: 38–45
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